[서식 예] 위임장(대한법률구조공단 법률구조 신청용)

위 임 장
위임을 받을 사람	성 명 (한 자)	( )	생년월일
	의뢰자와의 관 계		전 화 번 호
	주 소
의뢰자 본인은 대한법률구조공단에 법률구조신청하는 청구사건에 대하여 아래 기재된 내용의 권한을 위 사람에게 위임합니다. 아 래 ※ 위임할 사항은 □에 ⋁표시를 하고 위임하지 아니할 사항은 두 줄을 긋고 날인 하십시오 □ 법률구조신청서 접수 및 취하 □ 법률구조사무 및 고객만족도 조사 등에 활용할 개인정보처리에 대한 동의 □ 행정정보공동이용센터를 통한 개인정보 열람ㆍ출력에 대한 동의 □ 법률구조계약 체결 ※ 공단에서 의뢰자 본인의 출석을 요구할 경우에는 반드시 출석하겠습니다. 년 월 일 위 임 인 의 뢰 자 (인) 생 년 월 일 주 소

위 임 장
위임을 받을 사람	성 명 (한 자)		( )	생년월일
	의뢰자와의 관 계			전화번호
	주 소
의뢰자 본인은 대한법률구조공단에 법률구조신청하는 청구사건에 대하여 아래 기재된 내용의 권한을 위 사람에게 위임합니다. 아 래 ※ 위임할 사항은 □에 ⋁표시를 하고 위임하지 아니할 사항은 두 줄을 긋고 날인 하십시오 □ 법률구조신청서 접수 및 취하 □ 법률구조사무 및 고객만족도 조사 등에 활용할 개인정보처리에 대한 동의 □ 행정정보공동이용센터를 통한 개인정보 열람ㆍ출력에 대한 동의 □ 법률구조계약 체결 ※ 공단에서 의뢰자 본인의 출석을 요구할 경우에는 반드시 출석하겠습니다. 년 월 일 위 임 인 의뢰자 외 명
의뢰자 성명		주소 및 전화번호			신청금액		날 인