[서식 예] 피미성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구

피미성년후견인에 대한 의료행위의

동의에 대한 허가 청구

청 구 인     ○○○ 주민등록번호

○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)

전화․휴대폰번호:

팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:

사건본인     ◇◇◇ 주민등록번호(외국인등록번호)

주소  ○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)

등록기준지(국적)  ○○시 ○○구 ○○길 ○○

청  구  취  지

사건본인이 2013. 9. 30. ○○병원에서 ○○ 시술을 받는 것에 대하여 미성년후견인이 사건본인을 대신하여 동의하는 것을 허가한다.

라는 심판을 구합니다.

청  구  원  인

1. 사건본인에 대하여 2013. 00. 00. 〇〇법원 2013느단0000호로 미성년후견개시 심판이 있었고, 미성년후견인으로 청구인이 선임되었습니다.

2. 그런데, 사건본인은 현재 ○○병원에서 ○○ 수술을 받아야 하는데 미성년자이므로 독자적인 동의를 하기 힘든 상황입니다.

3. 따라서 청구인이 사건본인을 대신하여 위 수술에 동의를 하려고 합니다.

첨  부  서  류

1. 기본증명서, 가족관계증명서(사건본인)                   각 1통

2. 주민등록등본 (사건본인)                                각 1통

3. 기타(소명자료)                                           ○통

2013 .  ○.  ○.

위 청구인  ○ ○ ○    (인)

○○가정법원   귀중

제출법원	사건본인(피후견인이 될 사람)의 주소지의 가정법원(지방법원, 지원)
제출부수	신청서 1부	관련법규	민법 제947조의2 제4항, 가사소송법 제2조제1항 2.가사비송사건 라류
불복절차 및 기간	․즉시항고는 재판이 고지된 날부터 1주 이내(가사소송규칙 제36조 제1항 제1호 제다목, 비송사건절차법 제23조, 민사소송법 제444조) ․미성년자, 미성년자의 부모와 친족, 미성년후견인, 미성년후견감독인, 검사, 지방자치단체의 장이 즉시항고 가능(가사소송규칙 제67조 제1항 제3호)
비 용	․인지액 : 사건본인 수×5,000원(☞가사소송 및 비송사건수수료표) ․송달료 : 청구인 수×3,700원(우편료)×8회분