[서식 예]

공탁금회수제한신고서

사    건     2○○○년  금    제               호

공 탁 자     ○  ○  ○    (○○○○○○-○○○○○○○)

주 소   ○○시 ○○구 ○○길 ○○번지

피공탁자     ◇  ◇  ◇

주 소   ○○시 ○○구 ○○길 ○○번지

귀원의 위 공탁사건에 관하여 공탁자는 피공탁자의 동의가 없으면 다음의 형사사건에 대하여 불기소결정(단, 기소유예는 제외)이 있거나 무죄판결이 확정될 때까지 공탁금에 대한 회수청구권을 행사하지 않기로 신고합니다.

형  사  사  건  의  표  시

1.  사 건 번 호  :	○○ 경찰서 20○○년○○○호

○○ 지방검찰청 20○○년 형제○○○호

○○ 지방법원 20○○년 고단(합)○○○호

1.  사 건 명  :  예)교통사고처리특례법위반

1.  피의자(피고인) : ○  ○  ○

주민등록번호 : ○○○○○○-○○○○○○○

2○○○.  ○.  ○.

신고인 (공탁자)   ○  ○  ○    □

○ ○ 지 방 법 원  공 탁 관   귀 중

공탁  2○○○년 금 제      호 사건에 관하여      년   월  일

접수된 서면임을 확인함.

○○지방법원 공탁관            □